Виды оперативных вмешательств при раке молочной железы

Хирургический метод является ведущим в лечении больных раком молочной железы.

Операции, сохраняющие грудь BCT (Breast Conserving Treatment)

Органосохраняющие операции — это операции, при которых, удаляя опухоль, удаётся сохранить часть женской груди. Большинству больных I–II стадий при размере опухоли до 2,5 см может быть предложено органосохраняющее лечение, результаты которого не отличаются от таковых при мастэктомии.

К органосохраняющим операциям относится лампэктомия, широкое иссечение опухоли, секторальная резекция молочной железы, а также квадрантэктомия. Независимо от терминологии, их цель — радикальное удаление опухоли в пределах здоровых тканей с удовлетворительным косметическим результатом. При удалении больших объёмов (подкожная мастэктомия) эстетический эффект можно достичь только при одномоментной реконструкции железы. Обязательный этап — подмышечная лимфаденэктомия либо выполнение биопсии сторожевого лимфатического узла.

Лампэктомия

Лампэктомия молочной железы – это удаление пальпируемой опухоли в пределах здоровых тканей без обширного иссечения тканей. Остальные виды операций предполагают удаление не менее 2-х см здоровой ткани по краям опухоли.

Объём удаляемой ткани определяется размерами опухоли, её гистологической характеристикой и результатами интраоперационного морфологического исследования, подтверждающими отсутствие опухоли в краях резекции.

Локализацию и форму разреза при проведении лампэктомии выбирают в зависимости от локализации опухоли и с учётом максимального сохранения кожи. При локализации опухоли в центральном квадранте оптимальным доступом являются периареолярный или дугообразный, в нижних отделах предпочтительнее радиальный разрез. Большинство хирургов предпочитают проводить иссечение с помощью скальпеля, поскольку необходимо исследование краёв разреза микроскопически для подтверждения отсутствия опухоли в краях резекции.

Как самостоятельный метод хирургического лечения, лампэктомию применяют, как правило, только при карциномах in situ и маленьких опухолях, выявленных при скрининговой маммографии. Больных следует тщательно обследовать для исключения мультифокальности/мультицентричности опухоли.

 

Секторальная резекция молочных желез

Сам термин определяет, что удаляемый объём ткани соответствует сектору ткани молочной железы (как правило, несколько долей) с опухолью и магистральными протоками. В зарубежной литературе приняты термины широкое иссечение (wide excision) или сегментарная (partial) мастэктомия. Когда происходит удаление молочной железы на 1/4, используют термин «квадрантэктомиия». В отечественной литературе данную операцию принято называть также радикальной резекцией. При выполнении операции обязательно удаление кожи над опухолью и магистральных протоков до соска, фасции большой грудной мышцы соответствующей зоны.

При этих операциях, исходя из эстетической целесообразности, необходимо сохранение не менее 2/3 объёма железы. Для выполнения подобных операций важно соблюдать критерии отбора больных. Основные критерии — I и IIА стадии заболевания, размер опухоли не более 2,5 см в наибольшем измерении, медленный темп и моноцентричный характер роста опухоли.

Операция по удалению груди (Mastectomy)

Сегодня эта процедура включает в себя удаление ткани молочной железы, в том числе кожи соска ареолы. Если пациент хочет провести операцию по восстановлению груди, он может сделать это во время удаления опухоли или в другое рекомендуемое время.

Виды мастэктомии:

Простая мастэктомия

Стандартные операции по удалению груди осуществляется с помощью эллиптического разреза от средней грудной линии до подмышечной впадины. Сосок и ареола удаляются хирургическим путем.

Подкожная мастэктомия – удаление ткани молочной железы «изнутри», при этом сохраняется ареола и сосок. Такой вид операции имеет хороший косметический результат. Под кожу вводится эндопротез для придания груди естественной формы.

Без сомнения, косметический результат после того, как проведена секторальная резекция железы. Мастэктомия может выполняться с одномоментной реконструкцией молочной железы собственными тканями без или в комбинации с эндопротезом.

Радикальная мастэктомия или подкожная мастэктомия с реконструкцией являются операциями выбора у больных раком молочной железы IIB и IIIА стадий. Обязательный этап — подключично-подмышечно-подлопаточная лимфаденэктомия в полном объеме.

Аксиллярная лимфаденэктомия

Удаление подмышечных лимфатических узлов остаётся важным компонентом в хирургии рака молочной железы как при радикальной мастэктомии («одним блоком»), так и при органосохраняющих операциях, выполняемая чаще из дополнительного разреза.

Для получения достоверной информации следует удалять и исследовать не менее 10 лимфатических узлов.

Для уменьшения осложнений, связанных с лимфаденэктомией (отек руки, лимфорея), предложена методика выявления и удаления для анализа первого от опухоли лимфатического узла — «сторожевого лимфатического узла». При этом исследовании проводят сцинтимаммографию с 99Тс для определения расположения лимфатических узлов. Ориентируясь на данные гамма-счётчика, хирург удаляет первые 2–3 лимфатических узла подмышечной области, ближние к опухоли (1 уровень). Отсутствие поражения этих лимфатических узлов достаточно для установления стадии заболевания pN0. Данная методика показана для больных с отсутствием клинических признаков поражения лимфатических узлов.

Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы

Реконструкция молочной железы может быть проведена одномоментно с радикальной операцией на железе, так и в отсроченном варианте.

Общеизвестные методики одномоментной и отсроченной реконструкции молочной железы после мастэктомии сталкиваются со сложной задачей формирования заново формы и объёма железы, создания сосково-ареолярного комплекса, субмаммарной складки. Эстетический недостаток данных операций — наличие послеоперационного рубца по всему периметру вновь восстановленной железы. Более эстетически предпочтительными выглядят варианты реконструкции после подкожной мастэктомий, при которых сохраняют кожу железы и сосково-ареолярный комплекс, а возникающий дефект молочной железы восстанавливают перемещенным на сосудистой ножке аутотрансплантантом — широчайшей мышцу спины или деэпителизированным абдоминальный подкожно-мышечным лоскутом с/без эндопротезом.

Противопоказания к хирургическому лечению

Противопоказания к хирургическому лечению чаще всего связаны со следующими факторами.

Распространённость опухолевого процесса:

  • распространённый отёк кожи молочной железы с переходом на грудную стенку;
  • отек верхней конечности в результате множественного метастатического поражения лимфатических узлов;
  • обширное изъязвление кожи, прорастание опухолью грудной стенки.

Общие противопоказания:

  • тяжёлая сердечно-сосудистая недостаточность;
  • выраженные нарушения обменных процессов — декомпенсация сахарного диабета,
  • тяжёлая почечная, печёночная недостаточность;
  • выраженные нарушения мозгового кровообращения.