Безопасная операция при раке молочной железы и реконструкция груди

Безопасная операция при раке молочной железы и реконструкция груди: интервью с профессором Алексеем Волченко

Интервью с Волченко Алексеем Анатольевичем, доктором медицинских наук, профессором, маммологом-онкологом, реконструктивным и пластическим хирургом

Диагноз «рак молочной железы» разделяет жизнь женщины на «до» и «после». Сначала звучит самый важный вопрос: можно ли победить болезнь? Почти сразу за ним возникает другой, более тихий, но не менее человеческий: какой я увижу себя после операции? Современная онкология позволяет обсуждать эти вопросы вместе. Онкологическая безопасность остаётся безусловным приоритетом, но во многих клинических ситуациях хирург может одновременно решать две задачи — удалить опухоль в необходимом объёме и сохранить либо восстановить форму груди.

О том, как сегодня выполняются онкопластические операции при раке молочной железы, кому подходит мастэктомия с одномоментной реконструкцией, когда восстановление груди лучше отложить и почему пациентка имеет право получить второе мнение, мы поговорили с профессором Алексеем Анатольевичем Волченко.

Редакция: Алексей Анатольевич, с каким главным вопросом пациентки приходят на консультацию перед операцией?

Алексей Волченко: Основной запрос — безопасность предстоящего хирургического лечения. Женщина хочет понимать, будет ли опухоль удалена радикально, не помешает ли реконструкция дальнейшей терапии и можно ли сохранить привычный внешний облик. Это естественные вопросы. Сегодня онкология не стоит на месте: развиваются методы диагностики, лекарственного лечения, лучевой терапии, онкопластической и реконструктивной хирургии. Благодаря этому мы можем не противопоставлять лечение болезни и качество жизни, а заранее продумывать единый маршрут.

Но важно правильно расставить приоритеты. Сначала определяется онкологически обоснованный объём вмешательства, и только внутри этих безопасных границ выбирается способ сохранения или восстановления груди. Реконструкция не должна диктовать онкологу, сколько ткани удалить. Напротив, пластический этап подстраивается под план лечения, особенности опухоли и состояние пациентки.

Что означает онкологическая безопасность операции

Редакция: Пациентки часто слышат выражение «онкологически безопасная операция». Что именно стоит за этими словами?

Алексей Волченко: Это не одна технология и не название определённой операции. Онкологическая безопасность складывается из точной диагностики, правильного стадирования заболевания, оценки биологических характеристик опухоли, обоснованного объёма удаления тканей и последующего морфологического исследования. Врач должен учитывать расположение и размеры образования, соотношение опухоли и объёма молочной железы, состояние лимфатических узлов, ответ на предоперационное лечение и необходимость дальнейшей лучевой или лекарственной терапии.

Большое значение имеет мультидисциплинарный подход. Решение может обсуждаться маммологом-онкологом, химиотерапевтом, радиотерапевтом, специалистом по лучевой диагностике, патоморфологом и реконструктивным хирургом. Для пациентки это означает, что операция рассматривается не отдельно, а как часть полного плана лечения рака молочной железы.

Современная хирургия стремится убрать всё, что необходимо удалить по онкологическим показаниям, и сохранить всё, что можно сохранить без необоснованного риска. В одном случае оптимальной будет органосохраняющая операция, в другом — мастэктомия, в третьем сначала потребуется системное лечение. Универсальной схемы для всех не существует.

Всегда ли при раке молочной железы нужно удалять всю грудь

Редакция: Диагноз рака груди по-прежнему часто воспринимается как неизбежная мастэктомия. Всегда ли необходимо полное удаление молочной железы?

Алексей Волченко: Нет, не всегда. При определённых показаниях возможно органосохраняющее лечение: опухоль удаляется вместе с необходимым объёмом окружающей ткани, а форма груди восстанавливается с помощью онкопластических приёмов. Иногда достаточно перераспределить собственные ткани молочной железы, иногда требуется уменьшение или подтяжка груди, в том числе симметризирующая операция на второй стороне.

В других клинических ситуациях мастэктомия действительно является более обоснованным вариантом. Например, значение могут иметь распространённость процесса, несколько опухолевых очагов, неблагоприятное соотношение размеров опухоли и груди, противопоказания к лучевой терапии, генетический риск или невозможность получить приемлемый результат после органосохраняющего вмешательства. Однако даже необходимость удалить молочную железу не означает, что женщина обязательно должна остаться без восстановленного контура груди.

Правильный вопрос звучит не «можно ли любой ценой сохранить грудь», а «какой вариант обеспечит контроль заболевания и даст наилучший функциональный и эстетический результат именно в моей ситуации». Ответ появляется после изучения снимков, биопсии, иммуногистохимических данных, истории болезни и обсуждения всех этапов лечения.

Одномоментная реконструкция груди после мастэктомии

Редакция: Что представляет собой одномоментная реконструкция молочной железы?

Алексей Волченко: Это сочетание онкологической операции и начала восстановления груди в рамках одного хирургического вмешательства. После удаления тканей молочной железы реконструктивный хирург формирует новый объём с помощью импланта, тканевого экспандера, собственных тканей пациентки либо комбинированной методики. В подходящих случаях удаётся сохранить кожный чехол груди, а иногда — сосково-ареолярный комплекс, если это допустимо с онкологической точки зрения.

Главное преимущество такого подхода заключается не только в меньшем количестве этапов. Женщина просыпается после операции с восстановленным контуром груди и не проходит период жизни с выраженным анатомическим дефектом. Для многих пациенток это облегчает психологическую адаптацию, помогает сохранить привычное восприятие тела и увереннее возвращаться к социальной и семейной жизни.

Но одномоментная реконструкция подходит не каждой пациентке. Врач оценивает расположение опухоли, состояние кожи и кровоснабжения тканей, план лучевой терапии, сопутствующие заболевания, курение, массу тела, перенесённые операции и индивидуальные риски заживления. Иногда наиболее безопасным решением становится установка экспандера, иногда — перенос собственных тканей, а иногда реконструкцию разумнее выполнить позднее.

Когда выбирают отсроченное восстановление груди

Редакция: Если реконструкцию не сделали одновременно с удалением опухоли, возможность восстановить грудь утрачена?

Алексей Волченко: Нет. Отсроченная реконструкция молочной железы может выполняться через месяцы или даже годы после мастэктомии. Такой вариант выбирают, если сначала необходимо завершить основное противоопухолевое лечение, если состояние тканей не позволяет безопасно выполнить пластический этап сразу или если пациентка пока не готова принимать решение о способе восстановления.

Особого внимания требует лучевая терапия. Облучение способно влиять на эластичность кожи, кровоснабжение и заживление, а при имплантной реконструкции может повышать вероятность плотной капсулы и деформации. Это не означает автоматический запрет на реконструкцию, но влияет на сроки и выбор метода. Иногда формирование окончательной формы груди переносят до завершения лучевого лечения, а повреждённые ткани замещают хорошо кровоснабжаемыми собственными тканями пациентки.

Даже после ранее выполненной операции и лучевой терапии часто существуют варианты коррекции. Для этого хирург оценивает рубцы, толщину и подвижность кожи, состояние грудной стенки, наличие донорских тканей и ожидания женщины. Отказ, полученный несколько лет назад, не всегда означает, что реконструктивная операция невозможна сегодня.

Имплант или собственные ткани: как выбирают метод реконструкции

Редакция: Какие способы восстановления молочной железы применяются сегодня?

Алексей Волченко: Условно методы можно разделить на имплантные, аутологичные и комбинированные. При реконструкции имплантом объём создаётся с помощью постоянного импланта либо сначала устанавливается тканевой экспандер, который постепенно подготавливает ткани. Такой путь обычно предполагает менее продолжительную операцию и отсутствие дополнительной донорской зоны, но имплант требует наблюдения и в будущем может потребовать коррекции или замены.

Аутологичная реконструкция выполняется собственными тканями пациентки. Кожу и жировую ткань можно переносить с живота, спины или других подходящих зон, сохраняя питающие сосуды либо соединяя их с сосудами грудной клетки с помощью микрохирургической техники. Такая операция сложнее и восстановление после неё обычно дольше, зато новая грудь формируется из живой ткани и естественно меняется вместе с телом.

Комбинированный подход объединяет собственные ткани и имплант. Отдельно применяется липофилинг — пересадка очищенной жировой ткани для коррекции контуров, асимметрии и качества мягких тканей. Выбор определяется не модой и не желанием использовать «самый современный» материал, а анатомией, планом онкологического лечения, опытом команды и приоритетами пациентки.

Можно ли сохранить кожу, сосок и естественную форму груди

Редакция: Современная мастэктомия всегда означает удаление кожи и соска?

Алексей Волченко: Нет. Существуют кожесохраняющие и сосоксохраняющие варианты мастэктомии. При них удаляется ткань молочной железы в необходимом объёме, но сохраняется часть внешней оболочки, что создаёт лучшие условия для реконструкции. Возможность такого вмешательства зависит от расположения опухоли, расстояния до сосково-ареолярного комплекса, результатов обследования, состояния кожи и других онкологических факторов.

Сохранение соска не должно становиться самоцелью. Если существует риск вовлечения тканей, врач обязан выбрать более безопасный объём. В дальнейшем сосок и ареолу можно реконструировать хирургически или визуально восстановить с помощью медицинской пигментации. Современная реконструктивная хирургия располагает несколькими путями, поэтому даже при большом объёме удаления можно стремиться к естественному контуру.

Важно заранее обсуждать не только вид груди в одежде, но и расположение рубцов, возможную потерю чувствительности, симметрию, необходимость дополнительных этапов. Фотография красивого результата не заменяет честного разговора о том, что реконструированная грудь не будет полностью идентична естественной.

Влияет ли реконструкция на лечение и наблюдение после рака

Редакция: Может ли реконструкция помешать обнаружению рецидива или отсрочить дальнейшее лечение?

Алексей Волченко: Грамотно спланированная реконструкция является частью общего лечебного маршрута. Перед операцией команда учитывает сроки лекарственной и лучевой терапии, а после вмешательства следит за заживлением, чтобы продолжение лечения проходило своевременно. Однако любая расширенная операция может сопровождаться осложнениями, поэтому пациентке необходимо понимать реальные риски и соблюдать рекомендации.

После мастэктомии и реконструкции наблюдение продолжается по индивидуальному плану. Врач проводит осмотр, оценивает грудную стенку, рубцы, лимфатические зоны и вторую молочную железу. При появлении уплотнения, изменения кожи, отёка или других симптомов назначаются необходимые исследования. Наличие импланта или собственных тканей не отменяет онкологического контроля.

Очень важно разделять понятия. Реконструкция восстанавливает форму, но не лечит биологические свойства опухоли. Необходимость химиотерапии, гормональной, таргетной или лучевой терапии определяется характеристиками заболевания, а не наличием или отсутствием импланта. Поэтому план должен составляться совместно, а не как две независимые операции у разных специалистов.

Осложнения и реалистичные ожидания после операции

Редакция: О каких рисках пациентка должна знать до реконструктивной операции?

Алексей Волченко: Абсолютно безопасных операций не существует. Возможны кровотечение, инфекция, серома, проблемы с заживлением, нарушение кровоснабжения кожи, тромбозы и необходимость повторного вмешательства. При имплантной реконструкции обсуждаются капсулярная контрактура, смещение, повреждение или потеря импланта. При переносе собственных тканей существуют риски частичной или полной утраты лоскута, а также осложнений в донорской области.

На вероятность осложнений влияют курение, сахарный диабет, ожирение, состояние сосудов, предшествующая лучевая терапия и другие факторы. Поэтому подготовка иногда включает отказ от курения, коррекцию хронических заболеваний, стабилизацию массы тела и дополнительные обследования. Это не формальность, а часть безопасности.

Эстетический результат тоже нужно обсуждать честно. Послеоперационный отёк уходит постепенно, рубцы созревают месяцами, а окончательная форма может потребовать коррекции, липофилинга, восстановления ареолы или симметризирующей операции. Цель реконструкции — не обещание идеальной груди, а максимально естественное и устойчивое восстановление с учётом онкологической ситуации.

Реабилитация после мастэктомии с реконструкцией

Редакция: Как проходит восстановление после операции?

Алексей Волченко: Сроки зависят от объёма вмешательства и выбранного метода. После реконструкции имплантом восстановление обычно проходит быстрее, чем после переноса собственного лоскута, но в обоих случаях необходимы наблюдение, обработка послеоперационной зоны и постепенное возвращение к нагрузкам. В первые недели важно беречь руку на стороне операции, соблюдать ограничения по подъёму тяжестей и выполнять назначенные упражнения.

Реабилитация направлена не только на заживление рубца. Нужно восстановить подвижность плечевого сустава, следить за признаками лимфатического отёка, контролировать боль и возвращать привычную активность без форсирования. При необходимости подключаются специалист по лечебной физкультуре, реабилитолог, физиотерапевт и психолог.

Пациентка должна знать признаки, при которых требуется внепланово связаться с врачом: повышение температуры, усиливающееся покраснение, резкая боль, нарастающий отёк, выделения из раны, изменение цвета кожи или внезапная асимметрия. Чем раньше оценено осложнение, тем больше возможностей сохранить результат реконструкции.

Зачем получать второе мнение перед операцией

Редакция: Что делать женщине, если ей отказали в реконструкции или предложили только один вариант?

Алексей Волченко: Получить второе мнение маммолога-онколога и реконструктивного хирурга. Отказ может быть полностью обоснован конкретной клинической ситуацией, но иногда он связан с тем, что учреждение не выполняет определённые виды операций, не располагает микрохирургической командой или придерживается другого лечебного маршрута. Пациентка имеет право понять причину и узнать, существуют ли альтернативы.

На консультацию желательно принести результаты гистологического и иммуногистохимического исследования, диски и заключения маммографии, УЗИ, МРТ или КТ, выписки, сведения о проведённом лечении и список сопутствующих заболеваний. Важно, чтобы специалист видел исходные изображения и материалы, а не только краткое заключение.

Второе мнение не обязывает менять врача и не означает недоверия к первой команде. Оно помогает сравнить варианты, задать вопросы и принять осознанное решение. Особенно полезна консультация, если мнения врачей расходятся, предлагается удаление всей груди без обсуждения органосохраняющей операции или пациентке сообщили, что восстановление невозможно, не объяснив медицинских причин.

Какие вопросы задать хирургу до лечения

Редакция: Как пациентке подготовиться к консультации и не растеряться?

Алексей Волченко: Лучше заранее записать вопросы. Разговор становится предметнее, когда женщина понимает, какие решения необходимо принять.

• Возможна ли в моей ситуации органосохраняющая операция при раке молочной железы?
• Почему рекомендуется мастэктомия и какой объём тканей необходимо удалить?
• Можно ли сохранить кожу, сосок и ареолу без повышения онкологического риска?
• Подходит ли мне одномоментная реконструкция груди или безопаснее отсроченная?
• Как планируемая лучевая терапия повлияет на выбор метода?
• Что лучше в моём случае: имплант, экспандер или собственные ткани?
• Какие осложнения наиболее вероятны с учётом моего здоровья?
• Сколько этапов может потребоваться для окончательного результата?
• Как будет проходить онкологическое наблюдение после реконструкции?
• Какие документы и исследования нужны для получения второго мнения?

Хорошая консультация не сводится к фразе «мы всё сделаем». Пациентке должны объяснить преимущества и ограничения каждого варианта, возможные осложнения и альтернативы, включая отказ от реконструкции или эстетическое плоское закрытие. Осознанный выбор появляется там, где есть понятная информация и уважение к приоритетам женщины.

Современная хирургия сохраняет не только здоровье

Редакция: Какую мысль вы хотели бы оставить пациенткам, которые сейчас выбирают операцию?

Алексей Волченко: Рак молочной железы требует серьёзного и своевременного лечения, но женщина не должна оставаться один на один со страхом утраты груди. Современные методы позволяют во многих случаях сочетать онкологически обоснованную операцию с сохранением или восстановлением внешнего облика. Иногда это органосохраняющее вмешательство, иногда мастэктомия с реконструкцией, иногда поэтапное восстановление после завершения основного лечения.

Если в одном учреждении реконструкцию не предлагают или отказывают без понятного объяснения, можно обратиться за консультацией и получить второе мнение. Задача специалиста — изучить документы, оценить риски, показать реальные варианты и вместе с пациенткой выбрать путь, в котором безопасность остаётся фундаментом, а качество жизни — полноценной частью результата.

Материал подготовлен как литературно отредактированная версия интервью на основе предоставленного выступления. Перед публикацией текст рекомендуется согласовать со спикером.