Клиническое наблюдение гигантской листовидной опухоли молочной железы

Клиническое наблюдение гигантской листовидной опухоли молочной железы.
Представлено клиническое наблюдение гигантской листовидной опухоли молочной железы. Листовидная (филлодная) опухоль — редко встречающийся вариант фиброэпителиальной опухоли, состоящий из эпителиальной и соединительной ткани с преобладающим развитием соединительнотканного компонента. Единственным радикальным методом лечения является хирургический.

Листовидная (филлодная) опухоль — вариант фиброэпителиальной опухоли, состоящий из эпителиальной и соединительнотканного компонентов с преобладающим развитием последнего. Этот тип новообразований встречается редко и составляет 2-3 % от фиброэпителиальных опухолей молочной железы и 0,3-1 % от всех опухолей молочной железы у женщин(6,8). Пик заболеваемости у женщин приходится на 45-49 лет (6), однако филлодная опухоль может развиваться от подросткового до пожилого возраста (11). В литературе встречаются описания единичных случаев возникновения листовидной опухоли молочной железы у мужчин (5). В настоящее время существует более 60 наименований данного новообразования (гигантская фиброаденома и филлодная цистосаркома), однако по мнению ВОЗ наиболее уместным является термин «листовидная опухоль»(9).
Впервые подробно описал листовидную опухоль J. Muller в 1838 г и дал ей название «cystosarcoma phyllodes», соответственно её двум компонентам: кистозных полостей и фиброзной ткани, напоминающей таковую при саркоме и имеющей вид листа капусты на разрезе макропрепарата(7). Родоначальниками современного представления о листовидных опухолях являются американские патоморфологи Treves N. и Sunderland D., которые впервые стали выделять критерии доброкачественных, пограничных и злокачественных листовидных опухолей (2). Присутствие эпителиального компонента отличает листовидную опухоль от саркомы(6). Ведущим морфологическим признаком листовидных опухолей молочных желез является гиперцеллюлярность, богатство стромы веретенообразным клетками типа фибробластов. Отсутствие указанного признака исключает диагноз листовидной опухоли (1). Дифференциальными морфологическими признаками листовидной опухоли и фиброаденом являются преобладание соединительнотканного компонента над эпителиальным в сочетании с выраженной клеточностью соединительнотканного компонента.
Среди листовидных опухолей выделяют доброкачественные, пограничные и злокачественные (6). Для определения злокачественности процесса используют гистологические критерии, предложенные Azzopardi J.(3) Примерно от 15 до 30 % листовидных опухолей являются злокачественными (6). Гистологический тип листовидной опухоли является важным прогностическим фактором: пятилетняя выживаемость при доброкачественных листовидных опухолях по данным Reinfuss et. al составляет 95,7 % ,пограничных — 73,7%,злокачественных д- 66,1% (10). По данным Chaney et. al при доброкачественных и пограничных листовидных опухолях до 91 %, злокачественных до 82 % (4). Метастазы злокачественных листовидных опухолей наблюдаются в 25-30%, тогда как для всех листовидных опухолей не более чем в 4 % случаев(6).Основной путь метастазирования — гематогенный, чаще всего метастазы обнаруживают в легких, плевре и костях. Менее 1 % злокачественных листовидных опухолей метастазируют в подмышечные лимфатические узлы (8). Лечение листовидных опухолей молочной железы хирургическое. В случае малых размеров опухоли – это широкое иссечение с чистыми краями резекции, при больших размерах образования – простая мастэктомия. Вероятность локальных рецидивов составляет около 20 % при наличии клеток опухоли в краях резекции. Рутинная подмышечная лимфодиссекция не рекомендована. При злокачественном варианте листовидной опухоли обсуждается применение комплексного лечения. (8).
Приводим клиническое наблюдение хирургического лечения больной с гигантской листовидной опухолью левой молочной железы
Больная В. 49 лет поступила в отделение общей онкологии МНИОИ им. П.А.Герцена с жалобами наличие опухоли в левой молочной железе. Известно, что пациентка самостоятельно обнаружила узловое образование в левой молочной железе в 2006 году. Диаметр образования не превышал 2 см. Больная обратилась к гинекологу по месту жительства, осмотрена, рекомендовано дообследование у онколога. По результатам обследования со слов пациентки предложено хирургическое лечение в объёме секторальной резекции, от которого она воздержалась. Самостоятельно лечилась нетрадиционными методами, узловое образование постепенно увеличивалось в размерах. В 2011 году больная отметила быстрый рост опухоли, которая уже занимала всю молочную железу и продолжала увеличиваться в размерах. Осенью 2011 года больная обратилась для дообследования и лечения в МНИОИ им. П.А.Герцена.
При осмотре левая молочная железа значительно увеличена за счет опухолевого компонента. Поверхность молочной железы не ровная, бугристая (Рис 1 а,б,в). Кожа над опухолью не изменена, под ней контурируются крупные, извитые сосуды. Пальпаторно ткани измененной левой молочной железы плотноэластической консистенции. Опухоль подвижна относительно грудой стенки. В подмышечной области на стороне поражения определяются увеличенные до 2 см лимфатические узлы.

Рис 1. (а) Больная В. 45 лет, внешний вид.

Рис 1. (б) Больная В. 45 лет, внешний вид.

Рис 1. (в) Больная В. 45 лет, внешний вид.

По данным УЗИ вся левая молочная железа замещена опухолевым образованием гипоэхогенной многоузловой структуры. В подмышечной области определяются измененные, увеличенные лимфатические узлы. Проведена трепан-биопсия опухоли. По результатам гистологического исследования биопсийного материала картина более всего соответствует фиброаденоме. Злокачественного опухолевого роста не обнаружено. При маммографии – опухоль занимает весь объём левой молочной железы (тотальное затемнение) (Рис 2 )

Рис 2. Маммография больной В., 45 лет. Описание в тексте.


Принимая во внимание клиническую картину, данные обследования (УЗИ, маммографию) и морфологическое исследование биоптата из опухоли пациентке выполнена мастэктомия слева.

Вовремя операции, при отсепаровке молочной железы в подкожной клетчатке пересекали и лигировали множество патологически измененных сосудов крупного калибра, диаметром до 6 мм. По краю большой грудной мышцы определялись плотные фиброзные тяжи в которых проходили кровеносные сосуды питающие опухоль, сопоставимые по диаметру с подмышечной артерией и веной. При ревизии подмышечной области пальпировались и визуально определялись множественные увеличенные до 2 см в диаметре лимфатические узлы эластической консистенции. Выполнена подмышечная лимфаденэктомия. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Лимфорея не отмечалась. На 2 сутки после операции удалён дренаж, на 5-е пациентка выписана из отделения для продолжения лечения в амбулаторных условиях.

При плановом гистологическом исследовании удалённого препарата ( № Ф 4261-96, Ф 4317-22) молочная железа размерами 34х33х16 см. Сосок не изменен. Железа диффузно уплотнена, с крупнобугристой поверхностью. На разрезе в ткани железы определяется опухолевый узел размерами 28х17х20 см, занимающий практически всю толщу ткани железы (определяется по периферии узла). Узел чётко отграничен, представлен плотной, волокнистой, розовато-белой, дольчатой тканью с крупными сероватыми участками отека, кистозными полостями с полиповидными образованиями, представленными аналогичного вида тканью, мелкоочаговыми кровоизлияниями (Рис 3. ) Из подмышечной клетчатки выделено 15 эластичных лимфоузлов диаметром 1-3 см. Микроскопическая картина (Рис 4, 5). Листовидная опухоль молочной железы с крупными участками отёка, гиалиноза стромы; разрозненными участками клеточного строения стромы с умеренно выраженным полиморфизмом клеток и единичными митозами в редких полях зрения. Сосок обычного строения; в окружающей ткани железы – картина мастопатии. В исследованных л/у без опухолевого роста. Заключение. Листовидная опухоль пограничного строения (9020/1).

Рис 3. Препарат удалённой опухоли

Рис 4. Листовидная опухоль, окраска гематоксилин-эозин, увеличение 5х10.

Рис 5. Пролиферация эпителия и клеточных элементов стромы, окраска гематоксилин-эозин, увеличение 20х10


Данный случай демонстрирует редкое клиническое наблюдение, когда доброкачественное новообразование при несвоевременном обращении пациента к врачу привело к обширному хирургическому вмешательству и утрате молочной железы.