Реконструктивно-пластическая хирургия при раке молочной железы

Реконструктивно-пластическая хирургия при раке молочной железы
Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенным злокачественным новообразованием у женщин. В России в структуре злокачественных опухолей РМЖ с 1996 года уверенно занимает первое место. Если в 1994 году злокачественные опухоли молочной железы выявлены у 37015 пациенток, то в 2008 году у 46288 (1). Абсолютное число женщин, у которых впервые диагностирована злокачественная опухоль молочной железы, в течении последних 10 лет возрастает в среднем на 3,6% ежегодно, причем более половины заболевших (53%) моложе 60 лет .

В Европейском Союзе каждый год РМЖ диагностируют приблизительно у 430000 женщин. По оценкам Американского общества по борьбе с раковыми заболеваниями в 2007 году зарегистрировано 178480 новых случаев заболеваний РМЖ среди женщин, при этом число смертельных случаев составило 40460 (2), так что в США РМЖ является самым распространенным раковым заболеванием у женщин, и второй наиболее распространенной причиной смерти.

Определенные успехи в понимании патогенеза РМЖ и проведении систематического скрининга в странах Западной Европы и Америки , позволило выявлять РМЖ на ранней стадии. Ретроспективные и проспективные исследования методом случайной выборки показали, что органосохраняющие операции или подкожная мастэктомия в комбинации с лучевой терапией на начальных стадиях РМЖ (4, 5) обеспечивают те же показатели общей и безрецидивной выживаемости, что и при выполнении модифицированной радикальной мастэктомии. Эти наблюдения дали толчок к развитию миниинвазивных операций на молочной железе в сочетании с радиотерапией (6). Цель лечения заключается в достижении локального безрецидивного течения заболевания.

При неинвазинвой форме заболевания (неинвазивная протоковая карцинома (DCIS) или неинвазивная дольковая карцинома (LCIS)) в зависимости от размера опухоли показано проведение либо органосохраняющего лечения молочной железы (ОЛМЖ) или мастэктомия. После ОЛМЖ чаще наблюдается местный рецидив, но общая выживаемость одинакова в обеих группах.

Основным способом лечения инвазивной карциномы является ОЛМЖ, цель которого состоит при хороших косметических результатах в достижении частоты местных рецидивов, сопоставимой с частотой рецидивов после мастэктомии. У пациентов с опухолью меньше 2 см, при расстоянии опухоли до края резекции 2-3 см при квадранэктомии, достигается сопоставимая частота рецидивов по сравнению с мастэктомией :в среднем 2,6% в течение 6 лет наблюдения (7). Попытки достигнуть лучшего косметического результата за счет уменьшения расстояния от опухоли до краев резекции до 1 см при размере опухоли 2,5 см позволили улучшить косметический результат операции (8), но частота местного рецидива на протяжении десяти лет наблюдения увеличилась с 7,4% до 18,6% (9). Несмотря на «органосохраняющий» характер операции, широкое местное иссечение в сочетании с радиотерапией не всегда приводят к хорошему косметическому результату, возникает необходимость в проведении коррегирующей пластической процедуры: у 20-30% пациентов имеется остаточный дефект, для устранения которого требуется хирургическая коррекция (10, 11), причем разновидности данных дефектов варьируют от асимметрии без дефекта молочной железы до серьезного дефекта, для устранения которого необходима мастэктомия.

При РМЖ до 40% больных нуждаются в проведении мастэктомии. Показаниями являются агрессивное течение заболевания, мультицентрический или мультифокальный рост, локализация опухоли в центральных квадрантах и неблагоприятное соотношение размеров опухоли и молочной железы. На решение об объеме оперативного вмешательства оказывает влияние личный выбор пациента и квалификация хирурга.

При больших опухолях (>4 см) проведение ОЛМЖ обычно невозможно. Мастэктомия показана так же молодым пациентам с обширными участками микрокальцинатов на маммограмме, что может быть признаком широкого распространения карциномы in situ, (12, 13). Мастэктомия является вариантом выбора при отечно-инфильтративном РМЖ или при обширном поражении кожи опухолью.

Термин «подкожная мастэктомия» используется при удалении железистой ткани с сохранением кожи, в том числе сосково-ареолярного комплекса (САК). Первоначально операцию выполняли без замены объема удаленной ткани железы силиконовым протезом (14,15). Косметические результаты часто были плохими и сопровождались осложнениями, включающими некроз кожи и потерю соска. Развитие «подкожной мастэктомии» в сочетании с непосредственным введением подмышечного экспандера/имплантата или восстановлением с использованием кожно-мышечного лоскута позволило улучшить результаты (16). Кожносберегающая мастэктомия подходит для пациентов с ранней стадией заболевания, поскольку сохранение кожной оболочки молочной железы снижает дефектность и улучшает косметический результат процедуры по восстановлению объема. Но вместе с тем, кожа грудной стенки является самым распространенным участком местного рецидива (17, 18).

Онкопластическая хирургия молочной железы – это операция по восстановлению объема, формы и контура молочной железы после мастэктомии или органосохраняющей операции.

Необходимо сохранить симметрию между двумя молочными железами в отношении размера, формы и положения. Для достижения наилучшей симметрии может понадобиться коррекция противоположной молочной железы.

Восстановление косметического дефекта после удаления органа — это самый действенный способ психотерапии, однако, осуществляется он только по осознанному желанию самой пациентки. Роль врача в данном случае состоит в предоставлении полноценной информации о методах, результатах и возможных осложнениях реконструктивной хирургии, а также в оценке возможности и сроков выполнения оперативного вмешательства с точки зрения онколога. Условно все реконструктивно-пластические операции можно разделить на вмешательства с использованием тканевых экспандер-и- или эндопротезов, аутологичных тканей и различной их комбинации.

Основываясь на собственном опыте и данных литературы, мы руководствуемся следующими критериями отбора больных для проведения реконструктивных операций: радикальное хирургическое вмешательство на молочной железе с учетом данных пред и интраоперационного обследования, планируемая пред-и –или послеоперационная химиолучевая терапия. Непременным условием является общее соматическое благополучие пациентки: отсутствие психических заболеваний, мотивированное и определенное желание пациентки подвергнуться сложной и травматичной операции по реконструкции молочной железы, сознательный выбор пациентки способа восстановления молочной железы и ее осведомленность о возможных косметических результатах операции, состояние кожи и подкожной клетчатки, сосудов и мышц донорского участка, отсутствие серьезной сопутствующей патологии (инфаркта миокарда, декомпенсированной недостаточности кровообращения, острого\хронического нарушения мозгового кровообращения, хронической почечной и печеночной недостаточности).

В 1887 году Аристид Вернейль использовал часть здоровой контралатеральной молочной железы на питающей ножке для восстановления другой молочной железы (24). ВинсентЧерни сообщил в 1895 году о проведении подкожной мастэктомии у пациентки с хроническим маститом и множественными фиброаденомами, которую восстанавливали с использованием жира из липомы, расположенной в поясничной области. Бартлетт в 1917 году сообщил о группе из 6 пациентов, подвергнутых подкожной мастэктомии, где для восстановления объема использовался свободный жир из брюшной полости, бедер и ягодичной области (25). Эти процедуры сопровождались рассасыванием и жировым некрозом за короткий период времени, что привело к обширному фиброзу и кальцификатам. Итальянский хирург Игинио Тансини (1896) описал лоскут, состоящий из кожи и расположенной под ней широчайшей мышцы спины, которую сразу переносили для закрытия основных дефектов после ампутации молочной железы (26). В 1912 году его ученик Стефано д’Эсте опубликовал свой опыт по использованию кожно-мышечных лоскутов для восстановления молочной железы после радикальной мастэктомии (27, 28).

В первой половине двадцатого века в практику были введены другие способы, в которых использовали ткани из прилежащих участков: контрлатеральная молочная железа, подмышечная ямка и брюшная полость. Некоторые из этих процедур могли быть проведены в один этап, тогда как другие – в несколько этапов (29-32). Однако ни одна из этих процедур не завоевала популярность из-за осложнений, связанных с повреждением лоскута и устойчивой явной асимметрией между молочным железами.

До 1899 года для увеличения объема груди использовали инъекции парафина, а затем ряд таких материалов, как например полиэтилен, но их применение сопровождалось местными и системными осложнениями, в связи с чем эти материалы были отвергнуты (33, 34).

Новый этап в развитии реконструктивно-пластической хирургии молочной железы связан с созданием Cronin T., GerowF.,(1963г) совместно с фирмой «Dow Corning» эндопротезов молочных желез на основе силикона, а затем и экспандеров( тканевых расширителей) для устранения дефицита кожи. Силиконовый эндопротез представляет собой замкнутую, бесшовную капсулу из силиконовой резины, заполненную диметилполисилоксаном гелевой консистенции, он повторно стерилизуется, выдерживает лучевую нагрузку в 100 Гр, не оказывая отрицательного действия на окружающие ткани, не изменяет своих физико-химических свойств, лишен канцерогенности .

Реконструкции молочной железы с помощью силиконового эндопротеза посвящено большое количество отечественных и зарубежных работ (34,35,36,37), которые свидетельствуют об удовлетворительном и хорошем косметическом эффекте подобных операций. Однако применение силиконовых эндопротезов и экспандеров не решило всех проблем пластики молочной железы в онкологии. По данным литературы, констриктивный фиброз капсулы эндопротеза возникает у 4-56% больных(38,39), при использовании экспандеров- у 29-40%(40). Возможно отторжение эндопротеза из-за его смещения к поверхности кожи и ее перфорация (41). Многие хирурги считают основными причинами осложнений качество самих силиконовых протезов и технические ошибки при освоении и разработке методик операций (42,43).

Продолжается разработка методик с использованием кожно-жировых лоскутов на питающих сосудистых ножках. Наиболее широкое распространение в пластической хирургии молочной железы получили использование кожно-жирового лоскута на питающей ножке из широчайшей мышцы спины и кожно-жирового лоскута на питающей ножке из прямых(ой) мышц(ы) живота.

Кожно-жировой лоскут на питающей ножке из широчайшей мышцы спины впервые предложен Tansini I. (1906г), дальнейшая разработка методики принадлежит Olivari N(1976г) (51). Большая площадь широчайшей мышцы спины, высокая мобильность лоскутов, возможность сохранения автономного питания, несущественность функциональных потерь донорской зоны, исключительная пластичность трансплантатов на питающей ножке, что служит дополнительным источником кровоснабжения, обусловили успех применения широчайшей мышцы спины в реконстуктивно-пластических операциях. В настоящее время в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки используются различные методики реконструкции: как только собственными тканями, так и с применением эндопротеза.

Однако, в ряде случаев имеются объективные причины такие как атрофия широчайшей мышцы спины на стороне операции, пересечение торокодорсальной артерии во время мастэктомии, большой размер железы, не позволяющие широко применять данный способ пластики.

Использование кожно-жировых лоскутов на питающей мышечной ножке явилось определенным этапом в развитии реконструктивной хирургии РМЖ, а разработка операций восстановления железы поперечным ректоабдоминальным лоскутом (TRAM-лоскут) стала важной ступенью совершенствования комплекса лечебных мероприятий в целом. Впервые кожно-жировой лоскут на питающей ножке из прямой мышци живота для устранения частичного дефекта молочной железы был применен Fernandez J (1968), а полностью восстановил им железу Drever J.M.,(1977)(52). Суть метода состоит в реконструкции утраченной железы за счет переноса массивного овального кожно-жирового лоскута на одной или двух прямых мышцах живота. Лоскут представляет собой универсальный пластический материал, так как имеет достаточную массу для восстановления молочной железы необходимого объема, что обуславливает однородный и естественный вид сформированной железы, длительное сохранение симметрии молочных желез.

Наиболее частыми осложнениями пластики TRAM-лоскутом являются краевые некрозы, пролапс передней брюшной стенки, жировые некрозы. Факторы риска при данном виде реконструкции: курение, тучность, предоперационное облучение грудной стенки, наличие рубцов на животе от предыдущих операций ограничивают широкое применение данного вида операций.

Концепция хирургической задержки, когда хирургическая операция проводится через неделю после наложения лигатуры на поверхностные (SIEA) или глубокие нижние надчревные сосуды (DIEA) посредством нижнего поперечного разреза является эффективной для TRAM лоскута на одной мыщечной ножке, улучшает жизнеспособность лоскута, делая результаты лечения сопоставимые с пластикой свободным TRAM лоскутом (61).

О свободном TRAM лоскуте сообщалось в двух случаях восстановления молочной железы в 1979 году (76) до того, как он стал широко использоваться через несколько лет. Этот вид реконструкции предоставляет большое количество хорошо васкуляризованной ткани, длинную сосудистую ножку с сосудами большого диаметра для анастомоза, и обеспечивает легкость одновременного доступа к молочной железе и восстановлению донорского участка. Свободный TRAM лоскут стал общераспространенным (77 ) при этом происходит сохранение иннервации и функции оставшейся мышцы.

Развитие микрососудистой хирургии позволило усовершенствовать уже имеющиеся методики пластики молочных желез и привело к уменьшению таких осложнений как краевой и тотальный некроз лоскутов, а также дало возможность разработать другие варианты забора лоскутов (ягодичный) и свободной пересадки кожно-жирового лоскутов с участком мышцы или без него (3,69,70,71). Кожно-мышечный лоскут большой ягодичной мышцы был впервые использован для восстановления молочной железы при врожденной аплазии (72), а впоследствии для восстановления молочной железы после мастэктомии. Необходимо точное рассечение сосудистой ножки, при котором бы обеспечивалось достижение оптимального объема мягких тканей без необходимости использования имплантата (73).

Свободный нижний ягодичный лоскут был описан в 1980 году (74), чуть позже было описано его применение для пластики молочной железы (75). У нижнего ягодичного лоскута имеется много преимуществ и недостатков, заключающихся в предоставлении достаточного объема мягких тканей, но необходимость сложной укладки больного на операционном столе и риск повреждения сосудисто-нервного пучка, может отрицательно сказаться на двигательных способностях человека- все это оказывает влияние на выбор проведения данного хирургического вмешательства.

Мягкотканевые лоскуты, размещаемые на перфорантных сосудах, защищают мышцы донорского участка и позволяют улучшить совместимость между донорским участком и участком реципиента.

Нижний абдоминальный лоскут, с использованием глубокой нижней надчревной артерии и вены без забора прямой мышцы живота, был описан в 1989 году (78), и лоскут на ножке, размещаемый на глубоких надчревных сосудах, используется в восстановительной хирургии (79) наряду с другими лоскутами, такими как перфорированный лоскут поверхностной ягодичной артерии (S-GAP) для билатерального восстановления молочной железы(78).

Мягкотканевые лоскуты, включающие кожу и подкожножировую клетчатку, позволяют избежать необходимости взятия мышцы. При этом сохраняется функция мышцы и снижается болезненность донорного участка (79). У небольшого количества пациентов поверхностные глубокие надчревные сосуды можно использовать для поддержки абдоминального мягкотканевого лоскута (80, 81). Кровоснабжение осуществляется от поверхности ко влагалищу прямой мышцы живота, при этом не повреждаются прямая мышца живота и фасция мышцы. Свободные TRAM, DIEP and SIEP лоскуты имеют преимущества и недостатки относительно друг друга в показателях длины ножки, диаметра сосуда и безопасного участка васкуляризации мягких тканей (82, 83).

Первоначальные свободные ягодичные лоскуты были кожно-мышечными. Перфорированные лоскуты поверхностной и глубокой ягодичной артерий (S-GAP и I-GAP) зависят от сосудистой ножки, которая отсекается без мышцы донорного участка, при этом длина ножки получается увеличенной, устраняется необходимость в венозном трансплантате и снижается болезненность донорского участка в результате атрофии мышечной ткани и повреждения примыкающего нерва (84).

С целью восстановления молочной железы возможна пересадка большого сальника, который чаще используют после подкожной мастэктомии. Ткань сальника на желудочно-сальниковой сосудистой ножке можно использовать для обеспечения надлежащего объема при восстановлении молочной железы малого размера или использовать лоскут для обеспечения покрытия эндопротеза (37).

Новым направлением в реконструктивной хирургии молочной железы является использование аутологического жира. Для восполнения объема после проведения мастэктомии и восстановительной хирургии молочной железы предложены инъекции аутологичного жира (109). Сообщается о большом опыте осуществления таких процедур во Франции, где также используется метод «липомоделирования» для коррекции дефектов и неровностей после осуществления других хирургических методов (110). Однако при данной методике образуется много кальцификатов, очагов хронического воспаления, что затрудняет последующую интерпретацию рентгенологической картины и может привести к ошибочной диагностики c-r in situ . Предполагается, что пересаживаемые стволовые клетки могут не обладать вышеперечисленными побочными действиями и оказывать благоприятное воздействие на заживление(111, 112). Липонаполнение также было рекомендовано для коррекции дефекта, связанного с синдромом Поланда (113).

Несмотря на сложности с инъецируемыми наполнителями и другими синтетическими материалами и отсутствия длительных испытаний, постоянно вводятся новые продукты, которые сразу же продвигаются в практику.

Завершающим этапом любой из восстановительных методик является достижение симметрии молочных желез и реконструкция сосково-ареолярного комплекса.

Реконструкция САК может осуществляться местными тканями путем реимплантации удаленного САК, пересадки пигментированных участков кожи (паховой, заушной областей, зоны промежности), участка малых половых губ, кусочка хряща из ушной раковины, трансплантата верхнего века (17,18,19) осуществляется имитация ареолы путем татуировки. Реконструкцию молочной железы можно считать законченной только после пластики САК.

Радиотерапия также является компонентом лечения распространенного рака, поскольку она обеспечивает улучшение безрецидивной выживаемости (91, 92), при этом оказывает не благоприятное влияние на косметический результат реконструктивных операций.

Одноэтапная пластика с использованием только имплантата является прямым хирургическим способом, дающим шанс на более быстрое послеоперационное возвращение к норме. При ретроспективном обзоре 410 одноэтапных пластических операций с использованием тканевых экспандеров/имплантатов, проведенных на 315 пациентах, показано, что 88% пациентов имели отличные эстетические результаты на протяжении, как минимум, одного года наблюдения (98). Важным для успеха лечения является тщательный отбор пациентов.

Однако при дальнейшей радиотерапии возможно получение неблагоприятных косметических результатов. К осложнениям радиотерапии относятся ранние инфекции, смещение имплантата и существенная капсулярная контрактура в долгосрочной перспективе. Для значительной части одноэтапных пластических операций требуется использование аутологического лоскута для обеспечения полного покрытия эндопротеза (99). Исследования, в которых проводилось сравнение пластических операций с использованием облучаемого имплантата и аутологического лоскута, показывают снижение частоты осложнений в последней группе (100). Однако не во всех исследованиях используются одинаковые дозы и схемы облучения, создавая затруднения для прямого сравнения влияния излучения на кожу и подкожные ткани.

Свободный TRAM лоскут имеет лучшее кровоснабжение из-за пульсирующего кровотока, чем TRAM лоскут на ножке имеющего ламинарное кровоснабжение, и для больных с высокой степенью операционного риска, включая курильщиков и пациентов, страдающих ожирением предпочтительной является пересадка на сосудистой ножке особенно при планировании послеоперационной радиотерапии (101).

В исследовании сравнивались результаты лечения 108 пациентов, подвергнутых предоперационному облучению с последующим восстановлением TRAM лоскутом, и 572 пациентов без облучения. Адипонекроз наблюдался у 17 % пациентов, подвергнутых облучению, и у 10% пациентов второй группы. Авторы данного исследования сделали вывод, что предварительная лучевая терапия не является противопоказанием к восстановлению с помощью TRAM лоскута, и применение TRAM лоскутов является предпочтительным способом восстановления для пациентов, подвергаемых пластической операции после облучения (102).

В более поздних исследованиях (103) проводилось сравнение результатов лечения 32 пациентов, подвергаемых одноэтапной пластике с помощью свободного TRAM лоскута в сочетании с послеоперационной радиотерапией, и 70 пациентов, подвергнутых радиотерапии до восстановления с помощью TRAM лоскута. Между двумя группами не было существенных отличий по частоте появления ранних осложнений, но частота появления поздних осложнения была существенна выше в группе пациентов, подвергнутых одноэтапной пластике с последующей радиотерапией (87,5% против 8,6%, соответственно). Более того, у 28% пациентов из группы одноэтапного восстановления возникала необходимость в наложении дополнительного лоскута для коррекции контура молочной железы вследствие деформации лоскута.

Реконструктивно-пластические операции на молочной железе открывают новые возможности для полноценной реабилитации больных. В настоящее время при РМЖ перспективным является ее первичная реконструкция, когда пластическая операция выполняется во время этапа хирургического лечения: первым этапом выполняется онкологическая операция, затем реконструктивно-пластический этап. В исследованиях продемонстрирована онкологическая безопасность немедленной реконструкции молочной железы, не увеличивающей частоту местного рецидивирования заболевания (Petit JY, 2006).

В настоящее время считается доказанным отсутствие взаимосвязи между прогнозом РМЖ и выполнением реконструктивно-пластической операции. Webster D. (1984) на основании сравнительного анализа результатов 139 операций у женщин, перенесших реконструктивно-пластические операции после мастэктомии по поводу РМЖ, и 204 женщин с тем же диагнозом, которым реконструкция не производилась, установил, что показатели выживаемости в этих группах одинаковы. Проводимая одновременно с мастэктомией реконструкция молочной железы, хотя и увеличивает тяжесть и длительность оперативного вмешательства, но в то же время не ухудшает прогноз заболевания, не подвергает больную психологической травме из-за утраты молочной железы.

В способах, применяемых для восстановления молочной железы, используются все технические передовые достижения пластической и восстановительной хирургии. Успех в лечении будет зависеть от адекватного выбора метода пластики и доступности ресурсов: хирургических навыков, оборудования и финансирования. Новые методы восстановительной хирургии могут представлять собой усовершенствования предыдущих методов, например, сосудистая задержка для улучшения жизнеспособности TRAM лоскута или в них могут использоваться потенциальные новаторские преимущества, как в случае пересадки жировых и стволовых клеток.

Все в большей степени признаются психологические потребности пациенток в восстановлении удаленного органа. Разнообразие модификаций и вариантов реконструктивных вмешательств рождает проблему выбора, которую необходимо решать совместно с пациенткой.