Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы.

Реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы.

Волченко А.А., Пак Д.Д.

ФГУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им.П.А.Герцена Росмедтехнологий (дир.-акад.РАМН В.И.Чиссов)

Рак молочной железы (РМЖ) является самым распространенным  злокачественным новообразованием у женщин. В России в структуре злокачественных опухолей РМЖ с 1996 года уверенно занимает первое место. Если в 1994 году злокачественные опухоли молочной железы выявлены у 37015 пациенток,  то в 2008 году эта цифра составила уже 46288 (Чиссов В.И.и соавт.,2009). Абсолютное число женщин, у которых впервые выявлена злокачественная опухоль молочной железы, в течении последних 10 лет возрастает в среднем на 3,6% ежегодно, причем более половины заболеваний (53%) приходится на лиц моложе 60 лет (Чиссов В.И.и соавт.,2005) .

Несмотря на рост заболеваемости, благодаря современным методам химио, гормоно- и лучевой терапии улучшаются показатели выживаемости. За период с 1996 по 2004гг. увеличилась доля больных с выявленными I и II стадиями заболевания и снизилась одногодичная летальность. Общая 10-летняя выживаемость  больных при II стадии заболевания составляет 78%, а при I стадии - 91,3% (Давыдов М.И., Летягин В.П.,2004). Однако, учитывая то, что неотъемлемым компонентом лечения остается радикальная мастэктомия, вместе с ростом выживаемости, растет и число глубоко инвалидизированных в ходе радикального лечения женщин.

В последнее время делается акцент на улучшение качества жизни пациенток, заболевших раком молочной железы. Огромную роль в развитии этого направления сыграли хирурги. Обычно именно хирург первым принимает решение относительно методов диагностики и лечения пациентки. На сегодняшний день реконструктивная хирургия молочной железы начинает быть важным компонентом в общей схеме лечения больной. Реконструкция молочной железы уменьшает психологическую травму, связанную с мастэктомией, у женщин исчезает ощущение увечья, депрессия и опасения относительно своей женственности. Хотя и признано, что восстановление молочной железы является главным средством психо-социальной адаптации женщин к перенесенной мастэктомии, в практической онкологии этому вопросу уделяется неоправданно мало внимания.

Стремление к улучшению качества жизни пациентки, в последнее время стало приводить к развитию восстановительной хирургии в онкологии. Однако реконструктивные операции в учреждениях практической онкологии по-прежнему используют в весьма ограниченном объеме. Обычно в одном лечебном учреждении применяется один метод реконструкции для всех больных, тогда как каждая методика имеет свои преимущества и недостатки, показания и противопоказания.

Основываясь на данных литературы и личном опыте показаниями для проведения реконструктивных операций являются: отсутствие отдаленного метастазирования, радикальное хирургическое вмешательство на молочной железе с учетом данных пред и интраоперационного обследования, планируемая пред-и послеоперационная химиолучевая терапия. Общее соматическое благополучие пациентки: отсутствие психических заболеваний, мотивированное и определенное желание пациентки подвергнуться сложной и травматичной операции по реконструкции молочной железы, сознательный выбор пациентки способа восстановления молочной железы и ее осведомленность о возможных косметических результатах операции, состояние кожи и подкожной клетчатки, сосудов и мышц донорского участка, отсутствие серьезной сопутствующей патологии (инфаркта миокарда, декомпенсированной недостаточнойсти кровообращения, острого\хронического нарушения мозгового кровообращения, отсутствие хронической почечной и печеночной недостаточности).

За рубежом в последние несколько лет активно развивается новое направление органосохраняющего лечения - онкопластическая хирургия. Дисциплина, возникшая на стыке двух специальностей онкологии и пластической хирургии. Данный тип операций является вариантом органосохраняющего лечения с возможностью ремодулирования (фото№1). Показание для данного типа операций является необходимость удаления более 25% ткани молочной железы при сохранных вмешательствах и получение хорошего косметического результата. Противопоказанием к данному варианту оперативных вмешательств являются общее известные противопоказания к органосохраняющему лечению: отечно-инфильтративные формы РМЖ, центральная локализация опухоли, мультицентричная форма роста.

 
Фото№1. Предоперационная разметка и косметический результат онкопластического варианта органосохраняющего лечения.

В онкологической практике существует ряд трудностей реконструкции молочной железы: восстановление значительного дефицита кожи, мягких тканей в отсутствии их резервов, создание объема, формы железы, сосково-ареолярного комплекса (САК) и переходной складки, обеспечение симметрии молочных желез. Условно все реконструктивные операции можно разделить на два вида- с использованием собственных тканей и тканевых экспандеров и эндопротезов и их различная комбинация.

Gilles H.(1942). одним из первых произвел восстановительную операцию после радикальной мастэктомии с использованием кожно-жирового лоскута передней стенки живота с основанием на боковой поверхности туловища, включающего в себя элементы пупка для реконструкции САК.

В настоящее время продолжается разработка методик с использованием кожно-жировых лоскутов на питающих мышечных ножках.  Наиболее широкое распространение в пластической хирургии молочной железы получили использование кожно-жирового лоскута, мышечного лоскута на питающей ножке из фрагмента широчайшей мышцы спины и кожно-жирового лоскута на питающей ножке прямых(ой) мышц(ы) живота.

 

Схема№1. Кожно-жировой лоскут на питающей ножке из широчайшей мышцы спины в комбинации с эндопротезом.
Кожно-жировой лоскут на питающей ножке из широчайшей мышцы спины впервые предложен Tansini I. (1906г), дальнейшая разработка методика принадлежит Olivari N(1976г). Большая площадь широчайшей мышцы спины, высокая мобильность лоскутов, возможность сохранения автономного питания, несущественность функциональных потерь донорской зоны, исключительная пластичность трансплантатов на питающей ножке, которые могут служить дополнительным источником кровоснабжения, обусловили успех применения широчайшей мышцы спины в реконстуктивно-пластических операциях. В настоящее время, в зависимости от индивидуальных особенностей пациентки, используются различные методики реконструкции: как только собственными тканями, так и с применением эндопротеза схема №1.

Однако, в ряде случаев имеются такие объективные причины как атрофия широчайшей мышцы спины на стороне операции, пересечение торакодорсальной артерии во время операции, большой размер железы, не позволяющие широко применять данный способ пластики.

Использование кожно-жировых лоскутов на питающей мышечной ножке явилось определенным этапом в развитии реконструктивной хирургии РМЖ, а разработка операций восстановления железы поперечным ректоабдоминальным лоскутом (TRAM-лоскут) стала важной ступенью совершенствования комплекса лечебных мероприятий в целом.
 
Схема№2. Кожно-жировой лоскут на питающей ножке на прямой мышце живота

Впервые кожно-жировой лоскут на питающей ножке на прямой мышце живота для устранения частичного дефекта молочной железы был применен Fernandez J (1968), а полностью восстановил им железу Drever J.M.,(1977). Суть метода состоит в реконструкции утраченной железы за счет переноса массивного овального кожно-жирового лоскута на одной или двух прямых мышцах живота. Лоскут представляет собой универсальный пластический материал, так как имеет достаточный объем для восстановления молочной железы. Преимуществами данного метода являются однородный и естественный вид сформированной железы, длительное сохранение симметрии молочных желез (схема№2).

Наиболее частые осложнения пластики TRAM-лоскутом- развитие краевых некрозов, пролапс передней брюшной стенки, жировые некрозы. Факторы риска при данном виде реконструкции: курение, тучность, предоперационной облучение грудной стенки, наличие рубцов на животе от предыдущих операций ограничивают широкое применение данного вида операций.

Развитие микрососудистой хирургии позволило усовершенствовать уже имеющиеся методики пластики молочных желез, и, как следствие привело к уменьшению таких осложнений как краевой и тотальный некроз лоскутов, а также дало возможность разработать  другие варианты забора лоскутов (ягодичный) и  свободной пересадки кожно-жирового лоскута с участком мышцы или без него.  

Новый этап в развитии реконструктивно-пластической хирургии молочной железы связан с созданием Cronin T., GerowF.,(1963г). совместно с фирмой «Dow Corning» эндопротезов молочных желез на основе силикона, а затем и экспандеров для устранения дефицита кожи. Силиконовый эндопротез представляет собой замкнутую, бесшовную капсулу из силиконовой резины, заполненную диметилполисилоксаном гелевой консистенции, он повторно стерилизуется, выдерживает лучевую нагрузку в 100 Гр, не оказывая отрицательного действия на окружающие ткани, не изменяет своих физико-химических свойств, лишен канцерогенности .

Реконструкции молочной железы с помощью силиконового эндопротеза посвящено большое количество отечественных и зарубежных работ, которые свидетельствуют об удовлетворительном и хорошем косметическом эффекте подобных операций (Демидов В.П.,и соавт.,1999, Малыгин Е.Н.,и соавт.,2003). Однако применение силиконовых эндопротезов и экспандеров не решило всех проблем пластики молочной железы в онкологии. По данным литературы, констриктивный фиброз капсулы эндопротеза возникает у 4-26% больных, при использовании экспандеров- у 29-40%. Возможно отторжение эндопротеза из-за его смещения к поверхности кожи и ее перфорация . Хотя многие хирурги считают основными причинами осложнений качество самих силиконовых протезов и технические ошибки при освоении и разработке методик операций (схема №3).

Схема №3. Реконструкция  молочной железы эндопротезом.

Завершающим этапом любой из восстановительных методик является достижение симметрии молочных желез и реконструкция сосково-ареолярного комплекса.
Реконструкция САК может осуществляться местными тканями путем реимплантации удаленного САК, пересадки пигментированных участков кожи (паховой, заушной областей, зоны промежности), участка малых половых губ, кусочка хряща из ушной раковины, трансплантата верхнего века   осуществляется имитация ареолы путем татуировки. Реконструкцию молочной железы можно считать законченной только после пластики САК.

Реконструктивно-пластические операции при опухолях молочной железы открывают новые возможности для полноценной реабилитации больных.  В настоящее время при РМЖ перспективным является ее первичная реконструкция, когда пластическая операция выполняется во время этапа хирургического лечения. Первым этапом выполняется онкологическая операция, затем реконструктивно-пластический этап. В исследованиях продемонстрирована онкологическая безопасность одномоментной реконструкции молочной железы, не увеличивающей частоту местного рецидивирования заболевания (Petit JY,  2006).

В настоящее время считается доказанным отсутствие взаимосвязи между прогнозом РМЖ и выполнением реконструктивно-пластической операции. Пластическая хирургия на сегодняшний день занимает первое место в комплексе реабилитационных мероприятий рака молочной железы. Разнообразие модификаций и вариантов реконструктивных вмешательств рождает проблему выбора, которую необходимо решать  совместно с пациенткой.

Список литературы:

1.    ЧиссовВ.И.,Сидоренко Ю.С., Старинский В.В. и др. Проблема организации онкологической помощи на современном этапе. Вопросы онкологии 2009,2,11-18.

2.    Давыдов М.И., Летягин В.П. Практическое руководство по клинической маммологии. Москва. 2004,5-7.

3.    GillesH., Millard D.R. The principles and art of plastic surgery. Boston: Little Brawn and company,1957,175-179.

4.    Olivari N. The latissimus flap. Brit.J.Plast.Surg.1976, 29,126.

5.    Drever J.M. The epigastric island flap. Plast.Reconstr.Surg.1977,59,343.

6.    Petit JY, Veronesi U, Luini A et.al. Nipple sparing mastectomy in association with intraoperative radiotherapy(ELIOT): a new type of mastectomy for breast cancer. Breast Cancer Research and Treatment 2006,96,47-51.

7.    Демидов В.П., Пак Д.Д, Сарабикян Э.К. и др. Онкология на рубеже 21 века. Возможности и перспективы. Сб.тез.,Москва,1999,188-190.

8.    Малыгин Е.Н, Братик А.В., Малыгин С.Е. и др.  Результаты наблюдения больных раком молочной железы после реконструктивно-пластических операций, выполненных в течение двадцати лет. Вест.РОНЦ им.Н.Н.Блохина РАМН,2003,2,4-7.